Ang Pagsusuri ng Blasts Balewalain para sa Hindi Pinawalang Mataas na cTn sa Mga Nasuspindeng ACS


Ang mga nakataas na antas ng cardiac troponin (cTn) ay hinulaan ang mga huling mahahalagang adverse events (MAE) tulad ng kamatayan, myocardial infarction (MI), o stroke sa isang malaking kumpirmasyon ng mga pasyente na may pinaghihinalaang talamak na coronary syndrome (ACS) na pinalabas nang walang pagtanggap ng tiyak na diagnosis.

Inihula nila ang MAE sa loob ng 5 taon kahit sa mga walang kasaysayan ng MI, sakit sa koronaryo, pagkabigo sa puso, nabawasan ang bituka ng ventricular ejection, stroke, o sakit sa bato.

"Ang pagtaas ng troponin kahit na sa kawalan ng malinaw na paliwanag ay dapat isaalang-alang bilang isang seryosong tagapagpahiwatig na may mali," sinabi ni Kai M. Eggers, MD, PhD, Uppsala University, Sweden. theheart.org | Medscape Cardiology.

Kaya ang mga klinika, sinabi niya, "ay hindi dapat mag-aatubili na gumawa ng diyagnosis sa mga pasyente na ito, at hindi ipagkait ang kahalagahan ng mga resulta ng troponin."

Ang Eggers ay nangunguna sa pag-aaral batay sa isang Suweko pambansang pagpapatala, SWEDEHEART, na na-publish sa online Enero 7 sa Journal ng American College of Cardiology.

"Karamihan sa mga pasyente ay pinapapasok dahil sa sakit sa dibdib o kakulangan sa ginhawa, kaya nagkaroon ng clinical suspicion ng talamak na coronary syndrome," sabi niya. "Kung ang isang pasyente ay may isang mataas na troponin, ang pasyente ay dapat naka-iskedyul para sa naaangkop na pagsusuri sa ospital, kabilang ang echocardiography at ilang uri ng coronary imaging, maging ito man ay invasive angiography o CT scan."

Kahit na ang mga pagsubok ay hindi nagmumungkahi ng coronary disease, "ang mga pasyente ay nasa peligro pa rin, at dapat man lang sundin ng naaangkop at liberally ginagamot sa statins at marahil ACE inhibitors, gamot na alam namin ay cardioprotective."

Ang ganitong mga pag-iingat ay nakabatay sa ika-apat na unibersal na kahulugan ng myocardial infarction, na inilabas noong 2018, na nag-uuri ng troponin elevation na walang layunin na katibayan ng ischemia bilang pinsala sa myocardial – na maaaring magkaroon ng anumang bilang ng mga sanhi.

Ang pinsala at infarction ng myocardial "ay dalawang hiwalay na entidad. Dapat silang iisipang hiwalay," sabi ni Allan S. Jaffe, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, isang coauthor ng ulat ng 2018 na muling tinutukoy ang MI.

Maayos na itinatag na "ang mga pasyente na may masamang sakit na may mataas na mga troponin ay may masamang pagbabala kahit na maalis na ang mga ito at mahusay ang kanilang ginagawa," sinabi niya. theheart.org | Medscape Cardiology. "Ang problema ay na ang isang pulutong ng mga clinician ay hindi naiintindihan na. Sa sandaling ang acute myocardial infarction ay hindi kasama, maraming clinicians ang nag-isip na lahat ay mabuti."

Si Jaffe, na hindi isang may-akda ng kasalukuyang pag-aaral, ay nagsabi na ito ay isang paalala na ang mga pasyente na may mataas na troponin na walang ischemia ay nararapat na masusing pag-aralan.

"Ang aking pag-aalinlangan, bagama't hindi ito pinag-aralan, ay isa sa mga kadahilanang mayroon sila ng masamang pagbabala ay dahil kapag ang pasyente ay umuwi, ang troponin ay wala sa paningin, sa isip." At nangyari iyon sa parehong mga standard at high-sensitivity assay, sinabi niya.

"Ano ang mangyayari, sa palagay ko, kapag ang mga pasyente na ito ay bumalik para sa follow-up, mas maaga sa halip kaysa mamaya, ang isa ay magtatanong kung mayroong isang bagay na nagdudulot ng pagtataas ng troponin."

Kasama sa pagsusuri ang 48,872 mga pasyente na may unang beses na pagpasok para sa mga pinaghihinalaang ACS mula 2005 hanggang 2013 na pinalabas na walang natanggap na isang tiyak na diagnosis; Ang mga pasyenteng may matinding MI sa loob ng nakaraang 8 linggo ay hindi kasama.

Ang mga elevation ay tinukoy sa mga tertile na antas ng cTn sa ibabaw ng sanggunian ≤ 99 na porsyento ng mga porsyento na may kaugnayan sa bawat tukoy na cTn assay, na kinabibilangan ng parehong mga konvensional at high-sensitivity assay para sa cTnI at cTnT mula sa isang bilang ng mga kumpanya.

Mga 80% ng pangkat, 39,072 mga pasyente, ay nagpakita ng mga antas ng cTn sa o mas mababa sa 99 na percentile. Sa natitirang 9800 mga pasyente na may mas mataas na antas, ang pagkalat ng cardiovascular (CV) mga panganib na kadahilanan at comorbidities rosas sa pagtaas cTn tertile.

Sa kabuuang pangkat, 15.4% ay nakaranas ng MAE, na tinukoy bilang pagkamatay ng anumang dahilan, MI, readmission para sa pagpalya ng puso, o stroke, sa isang median na 4.9 na taon.

Ang mga panganib para sa composite MAE endpoint at bawat isa sa mga indibidwal na sangkap nito ay lumaki nang malaki sa bawat hakbang sa cTn tertile. Ang mga panganib sa pinakamataas na tertile ay nadagdagan ng hindi bababa sa dalawang beses para sa bawat uri ng MAE, at higit pa sa triple para sa CV mortality at para sa kabiguan sa puso.

Ang mga ratios ng hazard (HR) para sa MAE na nababagay para sa edad, kasarian, admitting center, taon ng pagpasok, at uri ng cTn assay, kumpara sa mga pasyente sa ≤ 99th percentile para sa mga antas ng cTn, ay:

  • 1.25 (95% CI, 1.18 – 1.34) para sa tertile 1

  • 1.53 (95% CI, 1.40 – 1.67) para sa tertile 2

  • 2.59 (95% CI, 2.39 – 2.80) para sa tertile 3

Ang mga natuklasan na ito ay mahalaga sa P <.001 para sa lahat ng tatlong tertiles.

Inayos na HR (95% CI) * para sa Indibidwal na Major Adverse Events, Pinakamataas na Dalawang cTn-Level Strata vs Pinakamababang Stratum (≤ 99th percentile)

Mga endpoint Tahila 2, HR (95% CI) Tatlo 3, HR (95% CI)
All-Cause Mortality 1.58 (1.43 – 1.75) 2.76 (2.52 – 3.02)
CV Mortality 2.00 (1.74 – 2.31) 3.27 (2.88 – 3.72)
Non-CV Mortality 1.30 (1.13 – 1.49) 2.37 (2.09 – 2.68)
MI 2.08 (1.72 – 2.51) 2.85 (2.36 – 3.45)
Pagpalya ng puso 1.77 (1.46 – 2.14) 3.38 (2.86 – 4.00)
Stroke 1.35 (1.09 – 1.68) 1.98 (1.59 – 2.46)

P <.001 para sa lahat ng HR maliban sa stroke sa tertile 2 (P = .005).

* Reference stratum: ≤ 99th percentile (pinakamababang) para sa konsentrasyon ng cTn. Ang pinakamababang antas at mas mataas na sunud-sunod na tertile ng cTn concentration na tinukoy para sa bawat konvensional cTnI assay mula sa Abbott, Beckman Coulter, at Siemens (46.5% ng cohort), at conventional (38.5% ng cohort) at high-sensitivity (15% ng cohort) cTnT assays mula sa Roche.

Sa isang mababang panganib na pangkat ng mga pasyente na walang CV comorbidities, dysfunction ng bato, wala ng ventricular dysfunction, o makabuluhang coronary stenosis, ang HR ay 3.57 (95% CI, 2.30 – 5.54).

Kung minsan ang mga clinician ay nakakuha ng mataas na troponin sa mga pasyente na may pinaghihinalaang ACS na sumusubok ng negatibo para sa ischemia sa pamamagitan ng pagbibigay nito ng mga pangalan na walang pangalan na tulad ng troponinemia, tandaan si Eggers at ang kanyang mga coauthors.

Ang terminong iyon "ay kadalasang ginagamit sa mga pasyente na hindi mo alam kung ano ang nangyari, wala kang paliwanag upang subukan mong trivialize ito.Ito ay dahil ayaw ng mga clinician na bothered sa isang pasyente na hindi nila naiintindihan, "sabi ni Eggers.

"Ang pinsala sa myocardial ay hindi isang mabait na kalagayan at hindi dapat trivialized sa mga awkward at walang katuturang monikers tulad ng troponinemia," contends isang editoryal na kasama ang pagtatasa.

Bagaman walang partikular na nakabatay na mga therapist na partikular para sa pinsala sa myocardial, "ang pagsasagawa ng masusing kasaysayan at pisikal na eksaminasyon ay napakahalaga kapag sinusuri ang mga pasyente sa ganitong sitwasyon at tumutugon sa anumang paggagamot ng medikal," pagmasdan ang James L. Januzzi, Jr, MD, at Cian P . McCarthy, MB, BCh, BAO, Massachusetts General Hospital, Boston.

"Kung ang pinsala ay maaaring sumalamin sa anumang pasanin ng mga kondisyong medikal ay naroroon sa panahon ng diagnosis," sumulat sila, "makatwirang i-optimize ang mga medikal na therapies para sa cardiovascular comorbidities gaya ng hypertension, hyperlipidemia, at diabetes mellitus, at pagtiyak ng guideline- Ang itinuturo sa mga layunin ng medikal na paggamot para sa mga kondisyon na may mataas na panganib tulad ng pagpalya ng puso ay natutugunan. "

Inihayag ni Eggers ang pagtanggap ng isang grant mula sa pananaliksik mula sa Abbott Laboratories, na nagpapatunay ng mga pag-uusapan ng cTn. Ang mga pagsisiwalat para sa iba pang mga may-akda ay kasama sa ulat. Sinabi ni Jaffe, "Alinman sa kasalukuyan o sa paglipas ng mga taon, kumunsulta ako para sa halos lahat ng mga pangunahing diagnostic na kumpanya." Inihayag ni Januzzi ang pagtanggap ng suporta mula sa Roche Diagnostics, Abbott Diagnostics, Singulex, Prevencio, at Cleveland Heart Labs; pagkonsulta para sa Roche Diagnostics, MyoKardia, Abbott, at Kritikal na Diagnostics; at nakikilahok sa mga klinikal-endpoint na komite o mga board ng pagbabantay sa kaligtasan ng data para sa Boehringer Ingelheim, Amgen, AbbVie, Janssen, Abbott, at Siemens Diagnostics. Sinabi ni McCarthy na walang kaugnay na mga relasyon sa pananalapi.

J Am Coll Cardiol. Nai-publish sa online Enero 7, 2019. Artikulo, Editoryal

Sundin Steve Stiles sa Twitter: @ SteveStiles2. Para sa higit pa mula sa theheart.org | Medscape Cardiology, sundan kami Twitter at Facebook.