Frameless Brain Radiosurgery Siguro isang Boon para sa mga Pasyente, Surgeon


Maagang karanasan sa Gamma Knife (GK) Icon – isang nobelang anyo ng frameless stereotactic radiosurgery (SRS) – ay maaaring kumakatawan sa isang makabuluhang pagsulong sa operasyon ng kanser sa utak para sa mga pasyente at siruhano.

Ang US Food and Drug Administration (FDA) ay inaprubahan ang GK Icon noong 2015. Ang hindi mapanlikha na nagsasalakay na diskarte na ito sa GK radiosurgery (GKRS) ay hindi nangangailangan ng paglakip ng isang matigas na frame sa ulo ng pasyente na may mga scalp screw upang ma-immobilize ito.

Ang mga mananaliksik sa Columbia University Irving Medical Center sa New York City ay nagbahagi ng kanilang karanasan sa unang 100 mga pasyente na ginagamot sa institusyon na may walang kabagsik na radiosurgical modality. Natagpuan nila ang aparato na maging ligtas at epektibo habang pinapabuti ang daloy ng trabaho ng mga siruhano at pinapayagan ang mas maraming mga pasyente na magamot.

"Ang bagong aparato na Icon ay ang unang Gamma Knife na hindi nangangailangan ng pasyente na ilagay sa Leksell G Frame," sinabi ng senior na may akda na si Michael B. Sisti, MD. Medscape Medical News. "Sa halip, gumagamit ito ng a [noninvasive] plastic mask na tumpak sa 0.5 mm, na eksaktong kapareho ng sa frame.

"Ngunit mula sa punto ng isang pasyente, ito ay isang bagay na himala. Maaari mong gawin ang iyong pag-scan sa anumang oras. Pinapayagan din nito na gawin namin ang aming pagpaplano kapag ang pasyente ay wala kahit na dito, na malawak na nagpapabuti sa karanasan ng pasyente at daloy ng trabaho ng mga doktor. , "sabi ni Sisti.

Ang pag-aaral ay nai-publish sa online Agosto 2 sa Neurosurgery.

Mula sa punto ng isang pasyente, ito ay mga bagay na himala. Maaari mong magawa ang iyong pag-scan sa anumang oras. Pinapayagan din nito na gawin namin ang aming pagpaplano kapag ang pasyente ay hindi kahit na dito, na malawak na nagpapabuti sa karanasan ng pasyente at daloy ng trabaho ng mga doktor.Michael B. Sisti, MD

Limampung taong Taon na Teknik

Ang Cobalt-60 SRS ay binuo ng Suweko neurosurgeon Lars Leksell noong 1960s. Bagaman pinapayagan ng pamamaraan ang mga neurosurgeon na maihatid ang nakatuon na paggamot sa radiation sa utak na may mataas na katumpakan, nangangailangan ito ng magkakasamang paggamit ng matigas na stereotactic frame upang ma-immobilize ang ulo ng pasyente.

Ang frame ay naayos na may mga pin sa bungo ng pasyente upang maiwasan ang paggalaw sa panahon ng paggamot at tinukoy ang stereotactic space kaya ang gamma ray ay tumpak na na-hit ang inilaan na target.

Ngunit sa kabila ng napakalawak na katanyagan at pagiging epektibo nito, ang immobilisasyon kasama ang Leksell G Frame ay maraming mga kakulangan, tandaan ng mga mananaliksik. Ang mga pin ay maaaring hindi komportable at kung minsan ay nagdudulot ng mga komplikasyon, kabilang ang impeksyon at patuloy na sakit sa site ng pagpasok.

Ano pa, ang nagsasalakay na likas na katangian ng frame na higit sa lahat ay pumipigil sa mga siruhano mula sa pagsasagawa ng multisession na nakabukod na radiosurgery.

Ang bagong aparato ng GK Icon ay may mga pangangailangan para sa isang nakapirming frame. Isinasama nito ang isang onboard conebeam computed tomography (CBCT) scanner at isang sistema ng pamamahala ng paggalaw ng intrafraction motion.

Ang mga pagdaragdag ay nagbibigay-daan sa paggamit ng isang thermoplastic mask upang makamit ang immobilization, na nagpapahintulot sa imaging at pagpaplano na maisagawa nang maaga at mag-stream ng mga paggamot. Ang maskara ay nagpapahiram din sa sarili sa multisession fractionated radiosurgery.

Sa kabila ng mga pagsulong na ito, may mga limitadong data na magagamit sa mga pasyente na ginagamot ng walang kamalian na GKSR, ang tala ng mga may-akda.

"Ang pamayanan ng Gamma Knife ay napaka-lock sa 50 taon ng hindi kapani-paniwalang trabaho na nagawa sa Leksell G Frame," sabi ni Sisti. "At mahirap matalo ang mga resulta na iyon. Ngunit ngayon mayroon kaming bago na maaaring mapabuti ang parehong karanasan sa pasyente at manggagamot.

"Kaya't ang isang tao ay kailangang pumasok muna, kolektahin ang data, at ibahagi ang kanilang karanasan, at iyon ang ginagawa namin dito. Sa papel na ito iniuulat namin ang unang 100 na mga pasyente na itinuring namin," sabi niya.

Kasama sa serye ng kaso ang unang 100 mga pasyente na ginagamot sa institusyon na may walang pagbabago na modality sa pagitan ng Abril 2017 at Pebrero 2018.

Ang mga kalahok ay napili para sa GKRS pagkatapos ng pagkonsulta sa isang pangkat ng multidisiplinary. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga pasyente ay inaalok ang walang putol na pagpipilian na may ilang mga pagbubukod, kabilang ang:

  • <1 cm metastases at / o metastases sa mga marunong na lugar tulad ng brainstem o motor / sensory cortex.

  • Mga paggamot na nangangailangan ng mga dosis ng reseta> 21 Gy.

  • Ang mga pasyente na hindi maaasahang manatili pa rin sa isang thermoplastic mask pagkatapos ng isang masusing pagtatasa ng manggagamot.

Walang Isyu

Isinasaalang-alang din ng mga clinician ang iba't ibang mga pasyente para sa pagkahati (3-5 praksyon) GKSR. Kasama dito ang mga indibidwal na may malalaking metastases ng utak o mga lukab> 2.5-3 cm, mga vestibular na schwannomas na malapit sa cochlea, at dati nang mga irradiated na pasyente na may paulit-ulit na gliomas.

Ang imaging para sa pagpaplano ng frameless technique ay ginanap sa MRI gamit ang 1-mm, manipis-slice, volumetric, axial na imahe na nakuha hanggang sa C3 vertebral body. Ang mga imahe ay na-import sa software ng pagpaplano at ang hangganan ng anit ay tinukoy.

Ang diskarteng walang putol ay gumagamit ng isang thermoplastic mask, na kung saan ay pinainit at pagkatapos ay amag sa ibabaw ng mukha ng pasyente. Sa sandaling ang mga pasyente ay hindi nagagalaw, ang braso ng CBCT ay ibinaba sa posisyon at isang sanggunian na CBCT na gumanap upang tukuyin ang baseline stereotactic space.

Ang sanggunian na ito ng CBCT ay pagkatapos ay isinasama sa software sa pagpaplano, pagkatapos kung saan ang pamamahagi ng dosis ay kinakalkula at magawa ang mga pagbabago sa plano, kung kinakailangan. Pinapayagan ng isang pangalawang CBCT para sa lokalisasyon ng pagpapanggap. Matapos suriin at inaprubahan ang bagong inangkop na pamamahagi ng 3D at mga dami ng dami ng dosis ng dosis, inihatid ang paggamot.

Bagaman ang mga pasyente ay nangangailangan lamang ng isang CBCT para sa lokalisasyon sa kasunod na mga paggamot sa multifraction, ang pag-urong ng maskara ay paminsan-minsan nangyayari, na kinakailangan ang paglikha ng isang bago, ang tala ng mga mananaliksik. Ang mga nasabing kaso ay karaniwang nangangailangan ng isang bagong sanggunian ng CBCT at pag-localize ng CBT.

Sa panahon ng paggamot, ang mga pasyente ay nasuri bawat araw ng parehong radiation oncologist at dalubhasang mga nars. Tumatanggap sila ng isang tawag sa telepono isang araw pagkatapos ng paggamot upang masuri ang mga potensyal na epekto. Ang mga pasyente ay sumasailalim sa regular na pagsusuri sa pisikal na pagsusuri at pag-imaging ng diagnostic ayon sa mga indibidwal na pangyayari.

Ang panggitna edad ng mga pasyente na kasama sa serye ay 67 taon; 19 ay nakatanggap ng naunang stereotactic radiosurgery. Ang pinakakaraniwang pangunahing kahinaan para sa metastases ay nonsmall cell baga cancer (n = 18 mga pasyente; 43%), na sinusundan ng kanser sa suso (n = 5; 12%) at melanoma (n = 3; 7%). Ang pinaka-karaniwang mga nonthastaticatic lesyon ay kasama ang meningiomas (n = 26), vestibular schwannomas (n = 16), at mga high-grade gliomas (n = 9).

Eksaktong 50% ng mga pasyente ay ginagamot sa isang solong bahagi, 19% sa tatlong pang-araw-araw na mga praksyon, at 31% sa limang pang-araw-araw na mga praksyon. Ang oras ng panggagamot sa panggitna ay 17.7 minuto (saklaw, 5.8-61.7 minuto). Isang kabuuan ng 13 mga pasyente ang sumubok ulitin ang GKRS upang gamutin ang isang 14 na sugat.

Hinikayat ang mga investigator na malaman na ang mga paunang pagbagong para sa unang pagpapanggap na CBCT ay maliit, dahil ang mga pasyente ay nanatiling immobilized sa thermoplastic mask.

Sa mga regimen ng multifraction, ang kasunod na mga CBCT ay nagkaroon ng bahagyang higit na mga paglilipat para sa pagrehistro sa espasyo ng stereotactic. Sa lahat, 31 mga pasyente ay may higit sa isang lokalisasyon CBCT, kabilang ang sanggunian na scan. Ang mga karaniwang dahilan para sa paulit-ulit na CBCT ay may kasamang paggalaw, mga pasyente na humihingi ng pahinga, o mga pasyente na hindi pinahihintulutan ang posisyon ng paggamot.

Limampung pasyente ay nagkaroon ng follow-up MRI matapos makumpleto ang paggamot sa isang median na pag-follow-up ng 104 araw. Labing-anim na lokal na pag-ulit ay nakilala sa siyam na pasyente na may metastases at pitong mga pasyente na may high-grade gliomas. Ang ibig sabihin ng oras ng krudo sa pagitan ng walang hiwalay na radiosurgery at pag-ulit ay 120 araw (saklaw, 85-314 araw).

Sa wakas, 19 na mga pasyente ang naitala ng mga side effects na maaaring maiugnay sa GKRS o kumbinasyon ng kumbinasyon at postoperative GKRS. Kasama dito ang walong mga pasyente na may pagkapagod sa grade 1, ang isa na may grade 1 na pagduduwal, apat na may grade 1/2 sakit ng ulo, tatlo na may 1/2 na mga seizure, isa na may grade 2 amnesia, dalawa na may grade 2 na kalamnan ng kalamnan, isa na may grade 3 na kalamnan ng kalamnan, isa na may grade 3 cerebral edema, at isa na may grade 4 na intracranial hemorrhage at grade 4 encephalitis.

"Mahalaga, wala kaming isyu sa alinman sa mga pasyente na ito na kung ano ang itinuturing naming negatibong salungat na kaganapan. Sinundan ko ang mga pasyente na ito mula noong kanilang paggamot, at walang sinuman ang nagkakaroon ng isyu," sabi ni Sisti.

Nag-aalok ang frameless technique ng dalawang pangunahing kalamangan – pinabuting daloy ng trabaho at isang nadagdagang bilang ng mga pasyente na karapat-dapat para sa paggamot ng GKRS dahil sa pagkahati, sinabi ni Sisti Medscape Medical News.

Kapag ginagamit ang matigas na Leksell G Frame, ang proseso ng pag-opera ay karaniwang nagsisimula nang maaga sa umaga at madaling kapitan ng mga hindi inaasahang kaguluhan at ang potensyal para sa mga makabuluhang pagkaantala. Sa kabilang banda, pinapayagan ng frameless technique ang pag-iskedyul ng kakayahang umangkop, na pinabuting ang daloy ng trabaho sa suite ng GKRS, at nadagdagan ang kaginhawaan at ginhawa ng pasyente, sinabi niya.

"Ang tunay na bentahe ng ito mula sa punto ng pananaw ng isang manggagamot ay nagbibigay-daan sa amin na gawin ang higit pa kaysa sa nagawa namin dati. Pinapayagan ka ng maskara na tratuhin ang mas malaking sugat na mas ligtas, sa aming opinyon. Kaya't naramdaman namin ito ng malawak. pinalawak ang mga indikasyon ng radiosurgery, "sabi ni Sisti.

Sa wakas, natagpuan ng mga investigator na ang sistemang walang kamalian ay nagdaragdag ng ginhawa at kaligtasan ng pasyente sa pamamagitan ng pag-alis ng mga panganib na nauugnay sa mahigpit na frame, na kasama ang impeksyon sa pin-site, pagkakapilat, pamamanhid, at sakit.

"Isipin ito mula sa pananaw ng pasyente. Hindi sila nakakakuha ng preoperative na pagsubok, walang mga gamot, walang panggaginhawa. Pumasok lamang sila at pagkatapos ay umalis. Gustung-gusto ko ang Icon at isipin na ito ay magagawang mahusay. Ang aming mga resulta ay napakahusay sa ngayon , "sabi ni Sisti.

"Hindi isang Optimal Solution"

Nagkomento sa mga natuklasan para sa Medscape Medical News, Si L. Dade Lunsford, MD, na hindi kasali sa pag-aaral, sinabi ng teknolohiya na walang kamali-mali na kumakatawan sa isang "makabuluhang pagpipilian" para sa maayos na napiling mga pasyente.

"Ngunit sa aking pananaw, hindi ito ang pinakamainam na solusyon para sa karamihan ng mga pasyente na kung kanino ang Gamma Knife radiosurgery ay ang naaangkop na tool," sabi ni Lunsford, ang Lars Leksell Propesor at natatanging Propesor, Kagawaran ng Neurological Surgery sa University of Pittsburgh, Pennsylvania.

"Sa aming karanasan, ang Icon ay pinakamainam para sa mga pasyente na may kanser sa utak, alinman sa metastatic cancer o pangunahing cancer, at sa ilang mga pasyente ay binabago nito ang daloy ng trabaho, tulad ng pagsulat ni Sisti at ng kanyang koponan sa kanilang artikulo."

Gayunpaman, nabanggit ni Lunsford na pinili ng koponan sa Columbia na gamitin ang teknolohiya para sa mga indikasyon kung saan hindi pa siya komportable.

"Maliban sa napakabihirang mga kaso, hindi namin tinatrato ang mga bukol na nakabatay sa bungo na may multi-session radiation gamit ang Icon. Ang mask ay mayroon ding makabuluhang mga limitasyon na may kaugnayan sa pagiging maaasahan nito at hindi maayos na pinahintulutan sa maraming mga pasyente, lalo na kung ang pasyente ay may anumang mga alalahanin na may kaugnayan. sa claustrophobia.

"Kung ikukumpara sa diskarteng nakabase sa frame, kung saan madali nating mapapagod ang mga pasyente, kailangan nating maging maingat sa paggalaw ng pasyente gamit ang sistema na nakabatay sa mask," sabi ni Lunsford.

Sa wakas, nabanggit ni Lunsford na ang kasalukuyang pag-aaral ay hindi nag-aalok ng anumang data sa mga kinalabasan matapos ang diskarte na walang prangka. "Ito ay isang magandang buod, ngunit hindi tinukoy kung ano ang nangyari sa mga pasyente pagkatapos ng pamamaraan," aniya. "At kung ano ang kinakailangang tumutok sa larangan ay hindi ang teknolohiya, ngunit sa halip na pangmatagalang mga resulta. Pinapabuti ba natin ang panganib habang sinusubukan na maging komportable ang pasyente? Pinapabuti ba natin ang control at tugon ng tumor?"

Ngunit para sa Sisti, napatunayan ng teknolohiya ang isang boon sa parehong tagabigay at magkamukha ng pasyente. "Kung sasabihin mo sa akin noong sinimulan kong gawin ito noong 1988 na hahayaan ko ang mga pasyente na makakuha sa isang subway at bumalik sa trabaho pagkatapos ng neurosurgery, tatawa ako sa iyong mukha," sabi niya. "Ngunit pupunta lamang ito upang ipakita kung paano binago ng teknolohiya ang lahat."

"Tulad ng anumang bagay sa gamot, may magiging pushback," dagdag ni Sisti. "At hindi ka maaaring magtaltalan sa mahusay na mga resulta ng Gamma Knife na may Leksell G Frame at isang paggamot; kamangha-manghang mga resulta."

Naiulat nina Sisti at Lunsford na walang kaugnay na mga relasyon sa pananalapi.

Neurosurgery. Nai-publish online Agosto 2, 2019. Buong teksto

Para sa higit pang balita sa Medscape Neurology, sumali sa amin sa Facebook at Twitter